1 Identificación del Proveedor (Centro Médico)

Razón Social: Corporación Peruana de Centros Médicos S.A.C.

Nombre Comercial: Horizonte Médic

RUC Institucional: 20477167561

Dirección de la Sede Seleccionada: Av. España 12335 Int. A, Cercado de Trujillo, La Libertad

Teléfonos de la Sede: 044 - 767608 / Cel: 990 094 744

Correo Electrónico Central de Reclamaciones: reclamaciones@horizontemedic.com

Teléfono Atención: 044 - 767608

2 Identificación del Consumidor / Paciente

Tipo Documento * D.N.I. Carné de Extranjería Pasaporte

N° de Documento *

Nombres Completos *

Apellido Paterno *

Apellido Materno *

Teléfono / Celular *

Correo Electrónico (Para respuesta) *

Domicilio / Dirección Actual *

¿El reclamo o queja es presentado en representación de un menor de edad?

Opción de Apoderado

Nombre Completo del Padre/Madre o Apoderado *

Documento del Apoderado (DNI/CE) *

3 Identificación del Bien o Servicio Contratado

Tipo de Contratación * Consulta Médica / Especialidad Examen de Laboratorio Clínico Diagnóstico por Imágenes (Rayos X / Ecografía) Procedimiento Médico / Cirugía Ambulatoria Atención en Farmacia / Medicamentos Chequeo Preventivo / Salud Ocupacional Admisión, Caja y Atención al Cliente Instalaciones, Limpieza y Comodidad Otro Servicio o Producto

Monto Reclamado (S/.)

Fecha de Atención / Evento *

Especialidad / Área * Seleccione especialidad Medicina Ocupacional Medicina General Cardiología Pediatría Ginecología y Obstetricia Oftalmología Laboratorio Clínico Imágenes y Radiología Admisión / Caja / Atención

Nombre del Profesional / Doctor que lo atendió (Opcional):

4 Detalle de la Reclamación o Queja

RECLAMO

Disconformidad relacionada directamente a los productos expedidos o servicios médicos brindados en el centro médico.

QUEJA

Disconformidad no ligada directamente al acto médico; descontento o malestar respecto a la atención al cliente, trámites o trato.

Detalle o Descripción de los Hechos *

Pedido Concreto del Reclamante *